흉부외과 폐암 수술 전 폐기능 검사 PFT에서 일산화탄소 확산능 DLCO 확인

폐암으로 수술을 앞둔 환자를 평가할 때 CT에서 종양의 위치와 크기를 확인하는 것만큼 중요한 것이 실제로 환자가 예정된 폐 절제술을 견딜 수 있는지 판단하는 과정입니다. 특히 폐엽절제술이나 폐절제술처럼 정상 폐조직을 일부 또는 상당 부분 제거하는 수술에서는 수술 전 폐기능이 충분한지 확인해야 하며, 이때 폐기능검사 PFT에서 FEV1과 함께 일산화탄소 확산능 DLCO를 확인하는 것이 중요한 평가 항목이 됩니다. 겉으로 보이는 호흡기 증상이 많지 않은 환자도 폐의 가스교환 능력이 떨어져 있을 수 있기 때문에 단순히 숨이 차지 않는다는 이유만으로 수술 위험이 낮다고 판단해서는 안 됩니다.

 

오늘 제가 준비한 포스팅에서는 흉부외과에서 폐암 수술을 계획할 때 PFT에서 DLCO를 왜 확인하는지, DLCO가 실제로 무엇을 의미하는지, FEV1과 어떤 차이가 있는지, 수술 후 예상 폐기능인 ppoDLCO를 왜 계산하는지, 그리고 수치가 낮을 때 어떤 추가 평가를 고려하는지까지 순서대로 정리해보겠습니다. 폐암 수술 전 폐기능 평가는 단순히 숫자 하나를 보고 수술 가능 또는 불가능으로 결정하는 과정이 아니라, 환자가 수술 후 남은 폐로 충분한 산소 교환을 유지할 수 있는지를 추정하고 수술 범위와 재활 계획을 조정하기 위한 종합적인 위험 평가라는 점을 이해하는 것이 중요합니다.

 

현재 임상에서는 DLCO와 FEV1을 함께 평가하고, 필요하면 수술 후 예상되는 FEV1과 DLCO를 계산합니다. 여러 가이드라인과 최근 흉부외과 문헌에서는 절대값보다 예측치 대비 백분율과 수술 후 예상값의 중요성을 강조하고 있으며, 수치가 낮거나 수술 범위가 큰 경우에는 운동부하검사나 심폐운동검사 등을 추가해 수술 위험을 보다 정밀하게 평가합니다. 따라서 DLCO가 낮게 나왔다고 해서 곧바로 수술이 불가능하다는 뜻은 아니며, 반대로 DLCO가 정상이라고 해서 다른 심폐 위험이 전혀 없다는 뜻도 아닙니다.

폐암 수술 전 PFT에서 DLCO를 확인하는 이유

폐기능검사를 처음 접하면 FEV1만 보면 폐기능을 어느 정도 판단할 수 있다고 생각하기 쉽습니다. FEV1은 최대한 세게 숨을 내쉴 때 첫 1초 동안 얼마나 많은 공기를 내보낼 수 있는지를 보여주는 대표적인 폐쇄성 환기장애 지표입니다. 반면 DLCO는 폐포에서 혈액으로 산소가 이동하는 과정과 관련된 폐의 가스교환 능력을 평가하는 지표입니다. 즉, FEV1은 공기가 기도와 폐를 얼마나 잘 통과할 수 있는지를 보는 데 강점이 있고, DLCO는 실제로 폐를 통해 혈액으로 가스가 얼마나 효율적으로 전달될 수 있는지를 평가하는 데 의미가 있습니다.

 

폐암 수술에서는 폐조직을 실제로 제거하게 되기 때문에 단순히 공기를 잘 내쉬는 능력만 보는 것으로 충분하지 않을 수 있습니다. 환자가 수술 전에는 큰 불편 없이 생활하더라도 폐기종이나 간질성 폐질환, 폐혈관 질환, 흡연 관련 폐 손상 등이 존재하면 DLCO가 낮아져 있을 수 있습니다. 이런 경우 수술 후 남은 폐조직이 담당해야 하는 가스교환 부담이 상대적으로 커질 수 있기 때문에 수술 후 호흡기 합병증과 기능 저하 위험을 평가하는 과정에서 DLCO가 중요해집니다.

 

특히 폐암 환자에게는 흡연력이 흔하게 존재하고 만성폐쇄성폐질환이나 폐기종이 동반되는 경우도 있기 때문에 FEV1과 DLCO가 서로 다른 양상을 보일 수 있습니다. 예를 들어 FEV1은 상대적으로 괜찮아 보여도 DLCO가 낮다면 단순한 기류 제한만으로는 설명되지 않는 가스교환 장애가 존재할 가능성을 살펴야 합니다. 반대로 FEV1이 낮더라도 DLCO가 상대적으로 보존되어 있는 환자도 있기 때문에 두 검사 결과를 함께 보는 것이 중요합니다.

 

폐암 수술 전 DLCO의 의미는 ‘숨을 얼마나 크게 쉬는가’보다 ‘남은 폐가 실제 가스교환을 얼마나 감당할 수 있는가’를 평가하는 데 있습니다. 특히 수술로 제거되는 폐의 범위가 넓을수록 수술 후 예상 폐기능을 추정하는 과정에서 DLCO가 중요한 역할을 합니다. 일반적으로 수술 전 평가에서는 FEV1과 DLCO를 함께 측정하고, 두 지표가 충분하지 않은 경우 추가적인 운동능력 평가를 고려합니다.

 

DLCO는 폐포막의 상태뿐 아니라 폐포-모세혈관 혈액량, 헤모글로빈 농도 등의 영향을 받을 수 있습니다. 따라서 검사 결과가 낮게 나왔을 때 단순히 폐 자체가 나쁘다고 단정해서는 안 됩니다. 빈혈이 있는 환자에서는 DLCO가 낮게 측정될 수 있기 때문에 검사실과 기관의 보정 방식, 헤모글로빈 상태, 흡연 여부 등을 함께 확인해야 합니다. 이런 이유로 DLCO 하나의 숫자만 가지고 수술 위험을 단독 판단하지 않는 것이 중요합니다.

 

실제 수술 결정에서는 폐기능 외에도 심장 기능, 운동능력, 환자의 나이와 전신상태, 동반질환, 수술 범위, 최소침습수술 여부 등을 함께 평가합니다. 따라서 DLCO는 중요한 수술 전 위험평가 지표이지만 수술 가능 여부를 결정하는 유일한 검사라고 생각하면 안 됩니다.

DLCO 수치는 무엇을 의미하고 FEV1과 어떻게 함께 볼까

DLCO는 검사를 통해 환자가 들이마신 가스 가운데 일산화탄소가 폐포에서 혈액으로 얼마나 잘 이동하는지를 평가하는 방식으로 측정됩니다. 일산화탄소는 혈액 속 헤모글로빈과 결합하는 성질이 강하기 때문에 폐포와 모세혈관 사이의 가스 이동을 평가하는 데 활용할 수 있습니다. 검사 결과는 절대적인 수치로 제시되기도 하지만 임상에서는 환자의 나이와 성별, 키 등의 특성을 반영한 예측치와 비교한 퍼센트가 중요한 의미를 갖습니다.

 

흉부외과에서 폐암 수술 전 평가를 할 때는 DLCO만 단독으로 확인하기보다 FEV1과 함께 보는 것이 일반적입니다. FEV1이 낮다는 것은 기류가 제한되어 있다는 의미일 수 있고, DLCO가 낮다는 것은 가스교환 능력이 떨어져 있을 가능성을 의미합니다. 두 지표가 모두 낮다면 수술 후 호흡기능 저하 위험을 더 심각하게 평가해야 할 가능성이 있습니다.

 

과거의 여러 기준에서는 FEV1 또는 DLCO가 예측치의 80% 이하인 경우 추가적인 평가를 고려했고, 수술 후 예상 FEV1과 DLCO가 40% 미만이면 고위험군으로 분류해 운동검사를 진행하는 접근이 널리 사용되었습니다. 이후 최소침습수술의 발전과 수술 전후 관리의 개선을 반영해 일부 국제적 접근에서는 수술 후 예상값이 30%까지 낮은 환자에서도 운동능력과 전체 위험평가에 따라 수술을 고려할 수 있도록 기준이 변화했습니다.

 

따라서 인터넷에 나와 있는 “DLCO가 몇 퍼센트 이하이면 수술이 불가능하다”는 식의 단순한 문장을 그대로 적용하면 안 됩니다. 실제로는 어떤 수술을 할 예정인지, 폐엽절제인지 폐절제인지, 환자의 운동능력이 어떠한지, 심장 기능과 동반질환은 어떤지 등을 함께 평가해야 합니다.

 

특히 수술 전 DLCO가 낮게 나왔을 때 중요한 것은 그 수치를 다시 해석하고 수술 후 예상값을 계산하는 과정입니다. 같은 50%의 DLCO라도 작은 폐 절제술을 예정한 환자와 폐 전체를 제거해야 하는 환자의 위험은 같지 않습니다. 수술 범위가 커질수록 남아 있는 폐의 기능을 추정하는 ppoDLCO가 중요해집니다.

 

검사 결과가 예상보다 낮다면 검사 자체의 신뢰성도 확인할 필요가 있습니다. 환자가 검사 방법을 충분히 이해하지 못했거나 호흡을 적절하게 유지하지 못한 경우에는 결과의 신뢰도가 떨어질 수 있습니다. 또한 심한 빈혈이나 폐질환, 폐혈관질환 등의 상태가 DLCO에 영향을 줄 수 있기 때문에 임상 상황과 검사 결과가 맞지 않는다면 재평가가 필요할 수 있습니다.

 

이처럼 FEV1과 DLCO는 서로 경쟁하는 지표가 아니라 서로 다른 측면의 폐기능을 보여주는 검사라고 생각하면 이해하기 쉽습니다. 하나만 정상이라고 해서 수술 위험이 낮다고 단정하기보다 두 결과를 함께 보고 추가 평가가 필요한지 판단하는 것이 핵심입니다.

폐암 수술 후 예상 폐기능 ppoDLCO를 계산하는 이유

폐암 수술 전 평가에서 가장 중요한 개념 중 하나가 ppoDLCO, 즉 predicted postoperative DLCO입니다. 말 그대로 현재 환자의 DLCO를 기준으로 수술 후 폐조직을 일부 제거한 뒤 남아 있는 폐가 어느 정도의 확산능을 유지할 것으로 예상되는지를 계산하는 것입니다. 폐엽절제술을 시행하면 한 개의 폐엽이 없어지기 때문에 수술 전과 동일한 폐기능이 유지될 수 없고, 폐절제술을 시행하면 더 큰 폭의 기능 감소를 예상해야 합니다.

 

폐엽절제술에서는 해부학적 분절 수를 이용해 남는 폐의 비율을 추정하는 방식이 활용될 수 있습니다. 일반적으로 양쪽 폐의 기능적 분절을 기준으로 수술로 제거되는 분절의 비율을 계산하여 수술 전 DLCO에 남는 기능 비율을 곱하는 방식으로 예상값을 산출합니다. 다만 실제 폐의 각 분절이 동일한 기능을 한다고 항상 가정할 수는 없기 때문에 폐가 심하게 손상되어 있거나 특정 부위가 거의 기능하지 않는 환자에서는 관류검사 등 다른 방법을 활용해 보다 정확하게 평가할 수 있습니다.

 

폐절제술처럼 한쪽 폐 전체를 제거하는 경우에는 단순한 분절 계산보다 절제되는 폐와 남는 폐의 관류 비율을 이용하는 방식이 활용될 수 있습니다. 즉, 수술 전 DLCO가 같더라도 제거되는 폐가 현재 기능에서 차지하는 비중이 얼마나 큰지에 따라 수술 후 예상 DLCO가 달라질 수 있습니다.

 

ppoDLCO가 중요한 이유는 수술 전 환자의 상태만 보는 것이 아니라 수술이라는 사건을 거친 뒤의 생리학적 여유를 평가할 수 있기 때문입니다. 수술 전 DLCO가 60%인 환자가 있다고 해도 작은 범위의 폐 절제가 예정되어 있다면 수술 후 기능이 비교적 충분할 수 있지만, 광범위한 절제가 예정되어 있다면 수술 후 예상 기능이 상당히 낮아질 수 있습니다.

 

수술 전 DLCO는 현재의 폐 상태를 보여주고, ppoDLCO는 수술이라는 변화 이후 남게 될 폐의 여유를 추정하는 지표입니다. 따라서 폐암 수술의 범위와 환자의 폐기능을 연결하는 데 ppoDLCO가 중요한 역할을 합니다.

 

최근에는 단순한 해부학적 계산만으로 모든 환자의 수술 후 기능을 정확하게 예측하기 어렵다는 점도 고려됩니다. 특히 최소침습 폐절제술이나 폐기종 환자에서는 수술 후 실제 기능 감소가 단순 계산보다 작게 나타날 수도 있어 수술 방법과 병변 위치, 기능이 떨어진 폐조직의 제거 여부 등을 종합적으로 고려해야 합니다. 따라서 ppoDLCO는 중요한 위험평가 지표이지만 반드시 영상과 임상 정보를 함께 해석해야 합니다.

 

제가 만든 아래 표를 참고해보세요!

평가 항목	의미	수술 전 판단에서의 역할
FEV1	첫 1초 동안 강하게 내쉴 수 있는 공기량	기류 제한과 환기능 평가
DLCO	폐포에서 혈액으로 가스가 이동하는 능력	가스교환 능력과 수술 위험 평가
ppoFEV1	수술 후 예상되는 FEV1	수술 후 환기 여유 추정
ppoDLCO	수술 후 예상되는 DLCO	수술 후 가스교환 여유 추정
운동능력	실제 신체 활동을 감당하는 능력	낮은 폐기능 환자의 종합 위험평가

DLCO가 낮게 나왔을 때 추가로 확인해야 하는 검사와 수술 전략

DLCO가 낮게 측정되었다고 해서 바로 수술을 포기하는 것은 아닙니다. 먼저 환자의 전체적인 폐기능과 수술 후 예상 폐기능을 계산하고, 필요하면 운동능력을 평가하는 단계로 넘어갑니다. ACCP의 폐암 수술 전 생리학적 평가에서는 FEV1과 DLCO를 시작점으로 삼고, 수술 후 예상값이 낮거나 중간 위험범위에 해당하면 저기술 운동검사 또는 더 정밀한 운동능력 평가를 고려하도록 설명하고 있습니다.

 

운동능력 평가는 실제 환자가 얼마나 활동할 수 있는지를 확인하는 과정입니다. 계단 오르기나 보행검사 같은 간단한 평가부터 심폐운동검사인 CPET까지 다양한 방법이 있습니다. CPET에서는 최대 산소섭취량 등을 확인해 심폐기능을 통합적으로 평가할 수 있기 때문에 폐기능 수치가 낮고 수술 위험이 불분명한 환자에서 중요한 추가 정보를 제공할 수 있습니다.

 

수술 범위를 줄이는 방법도 고려할 수 있습니다. 예를 들어 폐엽절제술이 계획된 환자라도 종양의 위치와 병기, 종양학적 적합성을 고려해 구역절제술이나 다른 형태의 제한적 절제가 가능한 경우가 있을 수 있습니다. 물론 이는 종양학적 안전성을 훼손하지 않는 범위에서만 검토해야 하며, 단순히 폐기능이 낮다는 이유만으로 무조건 수술 범위를 줄일 수 있는 것은 아닙니다.

 

최소침습수술 역시 중요한 고려사항입니다. 환자의 상태와 종양 특성에 따라 흉강경 또는 로봇을 포함한 최소침습 접근을 선택할 수 있는 경우 수술 후 회복과 폐 합병증 측면에서 도움이 될 수 있습니다. 다만 수술 방식은 종양의 위치와 크기, 주변 구조물 침범 여부, 수술팀의 경험 등을 종합해 결정합니다.

 

수술 전 금연과 폐재활도 중요합니다. 흡연을 계속하면 수술 후 호흡기 합병증 위험을 높일 수 있으므로 가능한 한 수술 전 금연을 시작하는 것이 권장됩니다. 호흡 재활과 운동 훈련을 통해 환자의 전신 운동능력과 호흡 효율을 개선하는 접근도 고려할 수 있습니다.

 

DLCO가 낮은 환자에서는 빈혈도 함께 확인할 필요가 있습니다. DLCO 측정에는 헤모글로빈이 영향을 주기 때문에 빈혈을 교정했을 때 수치가 달라질 수 있습니다. 물론 빈혈을 교정한다고 폐질환이 해결되는 것은 아니지만, 검사 결과를 정확하게 해석하기 위해서는 혈색소 상태를 함께 확인하는 것이 중요합니다.

 

DLCO가 낮게 나왔을 때 가장 좋은 접근은 ‘수술 가능 또는 불가능’으로 단순하게 나누는 것이 아니라 왜 낮은지 확인하고, 수술 후 예상 기능과 실제 운동능력을 평가한 뒤 수술 범위와 수술 방법을 종합적으로 결정하는 것입니다.

폐암 수술 전 PFT와 DLCO 결과를 환자에게 설명할 때 중요한 점

환자에게 DLCO 결과를 설명할 때는 숫자를 그대로 전달하는 것보다 그 숫자가 무엇을 의미하는지 먼저 알려주는 것이 좋습니다. 환자가 “DLCO가 55%라고 하는데 폐가 절반밖에 안 남았다는 뜻인가요?”라고 오해할 수 있기 때문입니다. DLCO의 예측치 대비 백분율은 폐가 실제로 몇 퍼센트만큼 남아 있다는 의미가 아니라 연령과 성별, 신체조건 등을 고려한 예상 정상값과 비교해 가스교환 능력이 어느 정도인지를 표현하는 값입니다.

 

또한 DLCO가 낮다고 해서 무조건 수술 후 산소를 평생 사용하게 되는 것도 아닙니다. 수술 후 산소 필요 여부와 회복 정도는 수술 범위, 실제 수술 후 폐기능, 기저질환, 운동능력, 수술 후 합병증 등에 따라 달라집니다. 따라서 환자에게 지나치게 불안한 예측을 단정적으로 전달하기보다 현재 검사 결과가 추가적인 위험평가가 필요하다는 의미일 수 있다고 설명하는 것이 좋습니다.

 

반대로 DLCO가 정상 범위에 있다는 이유만으로 수술 후 문제가 전혀 없다고 설명해서도 안 됩니다. 폐암 수술에서는 심장 기능과 운동능력, 수술 범위, 환자의 전신 상태까지 영향을 주기 때문에 DLCO는 여러 요소 가운데 하나입니다. 환자의 전체적인 수술 위험은 마취과와 흉부외과, 호흡기내과 등 관련 의료진이 종합적으로 판단할 수 있습니다.

 

환자 입장에서는 수술 전 검사가 많아지면 “왜 CT도 찍었는데 폐기능검사를 또 하나요?”라는 질문을 할 수 있습니다. CT는 폐암의 위치와 구조적 상태를 보여주고, PFT는 실제 폐가 공기를 움직이고 가스를 교환하는 기능을 평가하기 때문에 목적이 다릅니다. 따라서 두 검사는 서로 대체하는 관계가 아니라 수술을 안전하게 계획하기 위해 함께 사용되는 검사입니다.

 

또한 수술이 예정된 환자가 흡연을 계속하고 있다면 금연의 중요성을 설명해야 합니다. 수술 전후 흡연은 호흡기 합병증과 관련될 수 있기 때문에 가능한 한 빨리 금연하는 것이 좋습니다. 영양상태가 좋지 않거나 운동능력이 떨어지는 환자는 수술 전 재활과 영양 평가를 통해 수술 준비 상태를 개선할 수 있습니다.

 

결국 환자에게 설명할 때는 “DLCO가 낮으니 수술이 어렵습니다”라고 단정하기보다 “현재 폐가 산소를 전달하는 능력을 측정하는 수치가 낮게 나왔기 때문에 수술 후 남을 폐기능을 계산하고 필요하면 운동검사를 추가해 안전한 수술 범위를 판단합니다”라고 설명하는 것이 훨씬 정확합니다.

흉부외과 폐암 수술 전 PFT와 DLCO 확인 총정리

폐암 수술 전 폐기능검사에서 DLCO를 확인하는 이유는 단순히 환자의 폐가 좋은지 나쁜지를 판단하기 위해서가 아닙니다. 폐절제술 이후 남은 폐가 얼마나 효율적으로 산소 교환을 수행할 수 있는지 예측하고 수술 후 호흡기 합병증 위험을 평가하기 위해 중요한 정보를 제공하기 때문입니다. 특히 FEV1은 기류와 환기능을 평가하는 반면 DLCO는 폐포에서 혈액으로 가스가 이동하는 능력을 반영하기 때문에 두 검사를 함께 보는 것이 중요합니다.

 

폐암 수술을 고려하는 환자에서는 수술 전 FEV1과 DLCO를 측정하고, 필요한 경우 수술 후 예상되는 ppoFEV1과 ppoDLCO를 계산합니다. 과거에는 특정 예측값을 기준으로 추가검사를 결정하는 방식이 널리 사용되었지만, 최근에는 최소침습수술과 수술 전후 관리의 발전, 환자의 실제 운동능력 등을 함께 고려하는 방향으로 위험평가가 세분화되고 있습니다. 따라서 특정 퍼센트 하나만으로 수술 가능 여부를 단정해서는 안 됩니다.

 

DLCO가 낮다면 먼저 검사 결과의 신뢰성과 빈혈 등 영향을 줄 수 있는 요인을 확인하고, 수술 범위를 반영한 ppoDLCO를 계산한 뒤 필요하면 계단 오르기, 보행검사, 심폐운동검사 등 추가적인 운동능력 평가를 시행할 수 있습니다. 또한 환자의 종양학적 조건에 따라 수술 범위를 조절하거나 최소침습수술을 고려하고, 수술 전 금연과 폐재활을 통해 전반적인 수술 준비 상태를 개선하는 방법도 함께 검토할 수 있습니다.

 

결국 폐암 환자의 수술 전 DLCO 평가는 PFT에서 FEV1과 DLCO 확인 → 결과를 예측치 대비로 해석 → 수술 범위를 반영해 ppoFEV1과 ppoDLCO 계산 → 위험도가 높다면 운동능력과 심폐기능 추가 평가 → 필요에 따라 수술 범위와 방법 조정 → 금연과 폐재활 등 수술 전 최적화의 흐름으로 이해하는 것이 좋습니다.

 

무엇보다 중요한 것은 DLCO 하나의 숫자에 지나치게 집중하지 않는 것입니다. 같은 DLCO 수치라도 환자의 수술 범위와 운동능력, 심장기능, 동반 폐질환에 따라 의미가 달라질 수 있습니다. 따라서 실제 수술 여부와 범위는 PFT 결과만으로 결정하지 않고 흉부외과와 호흡기내과, 마취과 등을 포함한 의료진이 전체 상태를 종합해 판단해야 합니다.

질문 QnA

 

폐암 수술 전 폐기능검사에서 DLCO를 확인하는 것은 단순히 검사 항목 하나를 추가하는 의미가 아닙니다. 폐암 수술은 정상 폐조직 일부를 제거하는 치료이기 때문에 수술 전부터 환자가 어느 정도의 가스교환 능력을 가지고 있는지 확인하고, 수술 후 남은 폐가 얼마나 기능을 유지할 수 있는지 예측하는 과정이 필요합니다.

 

FEV1은 기류와 환기능을 보는 대표적인 지표이고 DLCO는 폐의 가스교환 능력을 보는 지표이므로 두 가지를 함께 확인하는 것이 중요합니다. 특히 폐기종이나 간질성 폐질환, 폐혈관질환 등이 있는 환자에서는 FEV1과 DLCO가 서로 다르게 나타날 수 있기 때문에 한 가지 수치만으로 수술 위험을 판단해서는 안 됩니다.

 

수술 후 예상되는 ppoFEV1과 ppoDLCO를 계산하면 수술 범위를 고려한 위험평가가 가능해집니다. 같은 수술 전 DLCO라도 폐엽절제술과 폐절제술처럼 제거되는 폐의 양이 다르면 수술 후 예상되는 기능이 달라질 수 있기 때문입니다.

 

DLCO가 낮은 경우에는 무조건 수술을 포기하는 것이 아니라 낮은 원인을 확인하고, 빈혈과 동반 폐질환을 평가하며, 필요하면 운동검사나 심폐운동검사를 추가해 환자의 실제 운동능력을 확인합니다. 수술 방법과 범위를 조정하거나 수술 전 금연과 폐재활을 시행하는 것도 중요한 과정입니다.

 

결국 폐암 수술 전 DLCO의 핵심은 현재의 폐 가스교환 능력을 확인하고 수술 후 남을 폐기능을 예측해 환자에게 가장 안전하면서도 종양학적으로 적절한 수술 전략을 선택하는 것입니다. 특정 숫자 하나만으로 수술 여부를 단정하기보다 PFT, 영상검사, 운동능력, 심장기능과 전신상태를 함께 평가하는 것이 가장 중요합니다.